Эректильная дисфункция — классификация, диагностика, лечение

1.2 Этиология и патогенез 

•    возраст;

•    депрессию;

•    гиподинамию;

•    ожирение;

•    табакокурение;

•    употребление наркотических средств;

•    алкоголизм;

•    авитаминоз;

•    гиперлипидемию и метаболический синдром;

•    неблагоприятные внешние факторы — радиацию, электромагнитное излучение.

1. Психогенные факторы

•    ситуационные (особенности партнёра, чувство вины, тревога и т.д.);

•    неврозы (тревожные, фобические). Зависимость от психоактивных веществ.

and_t12.3.jpg

2. Органические факторы

•    Васкулогенные факторы:

  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • артериальная гипертензия;
  • атеросклероз;
  • сахарный диабет;
  • гиперлипидемия;
  • табакокурение (пенильный ангиоспазм);
  • синдром Лериша;
  • веноокклюзивные нарушения;
  • оперативные вмешательства или лучевое воздействие в области таза и забрюшинного пространства.

•    Нейрогенные  факторы:

  •  заболевания головного и спинного мозга:
  • болезнь Паркинсона;
  • инсульт;
  • новообразования;
  • рассеянный склероз;
  • травма;
  • поражения межпозвонковых дисков;
  • периферические нейропатии вследствие:
  • сахарного диабета;
  • алкоголизма;
  • ХПН;
  • полинейропатии;
  • оперативных вмешательств или лучевой терапии в области таза и забрюшинного пространства.

•    Гормональные факторы:

  • гипогонадизм (врождённый, приобретённый, возрастной);
  • гиперпролактинемия;
  • гипертиреоз, гипотиреоз;
  • болезнь Иценко–Кушинга.

•    Структурные факторы (болезни полового члена):

  • болезнь Пейрони;
  • травма;
  • врождённое искривление;
  • склеротические изменения вследствие кавернита или приапизма;
  • малый половой член;
  • гипоспадия, эписпадия.

3.Лекарственно-индуцированные факторы

•    Гипотензивные препараты (особенно тиазидные диуретики и неселективные ?-адреноблокаторы)

•    Антидепрессанты

•    Антиандрогены

•    Психотропные и наркотические средства

1.3 Эпидемиология

ЭД — очень распространённое заболевание, так как встречается у 52%
мужчин в возрасте 40–70 лет: 17% из них страдают ЭД лёгкой степени, 25% —
средней степени, 10% — тяжёлой степени [4]. При обследовании мужчин от
30 до 80 лет встречаемость ЭД составила 19,2%. Частота новых случаев
эректильной дисфункции на 1000 мужчин в Бразилии составляет 65,6, в
Дании — 19,2 и в США — 26.

Эректильная дисфункция - классификация, диагностика, лечение

Частота указанного сексуального расстройства
увеличивается с возрастом: в 40–50 лет его выявляют у 40% мужчин, в 50–
60 лет — практически у половины обследованных (48–57%), а в старшей
возрастной группе этим расстройством страдают более 70% мужчин [4].
Среди курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще, чем среди некурящих
мужчин [5].

Классификация нарушений эрекции

Классификация ЭД по степени тяжести:

  • лёгкая;
  • средняя;
  • умеренная;
  • тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

  • психогенная — около 40% случаев;
  • органическая — 29% случаев;
  • смешанная (сочетание психических и органических факторов) — 25% случаев;
  • неясного генеза — 6% случаев [6].


С конца 70-х годов прошлого века в медицинской специальной литературе, посвященной проблемам нарушения эрекции, появилось множество классификаций этой патологии.

Они были прогрессивны для того времени, но сегодня представляют только исторический интерес поскольку взгляды на этиологию и патогенез эректильной дисфункции за последние 10-15 лет кардинально изменились.

— сосудистая (васкулогенная),- нейрогенная,- эндокринная,- пенильная,- медикаментозно индуцированная.

веноокклюзивная эректильная дисфункция

• Смешанная.

Основные принципы диагностики нарушений эрекции

Характер и объём лабораторных исследований определяют индивидуально с
учётом жалоб, данных анамнеза и физического обследования в зависимости
от объективной необходимости и желаний пациента.

  • Рекомендовано обязательно выполнить следующие анализы крови:   
    • исследование уровня глюкозы;
    • исследование липидного профиля;
    • исследование общего тестостерона [10].
ПОДРОБНОСТИ:   Терапия с применением вакуумного эректильного устройства (VED помпы) для лечения эректильной дисфункции в Нью-Йорке

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано выполнение специфических диагностических тестов в отдельных случаях [10]:
    • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
    • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
    • ультразвуковую допплерографию артерий полового члена.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

1. Строго индивидуальный подход к решению проблемы.

2. Доступность проведения исследования.

3. Комплексность обследования (сочетание общеклинических методов со специальными и сексологическими исследованиями).

4. Преемственность в осуществлении процесса диагностических поисков причин развития эректильной дисфункции.

and_r12.3.jpg

5. Строгая этапность обследования больных.

6. Реализация принципа эскалации диагностики: на первых этапах обследования применяются общеклинические и сексологические методики, при необходимости на последующих этапах применяются специальные неинвазивные методы, а только затем (по показаниям) инвазивные.

7. Создание атмосферы понимания и доброжелательности во время проведения диагностических мероприятий.

8. Активное участие партнерши по сексу в решении проблемы.

9. Высокий профессионализм врача, проводящего обследование.

10. Безусловная коллегиальность и междисциплинарный характер обследования (привлечение различных смежных специалистов: сексопатолога, уролога, эндокринолога, сосудистого хирурга, психиатра, невропатолога, терапевта).

В связи с вышеизложенными особенностями диагностического поиска при нарушениях эрекции можно предложить следующую последовательность и объем диагностических мероприятий при эректильных дисфункциях (табл. 12.3. рис 12.3).

Таблица 12.3. Этапы обследования больных с нарушением эрекции

Рис. 12.3. Этапы диагностики причин нарушений эрекции, ИКФН — инфакавернозная фармакологическая нагрузка; НПТ-тест — тест ночной пенильной тумесценции; ЭД — эректильная дисфункция; СД — сахарный диабет

В табл. 12.4 приведены дифференциально-диагностические признаки органической и психогенной форм эректильной дисфункции.

Таблица 12.4. Дифференциальная диагностика органической и психогенной форм эректильной дисфункции

Современные методы лечения эректильной дисфункции

  • Рекомендовано перед началом лечения указать больному на
    необходимость максимального исключения факторов риска, нормализацию
    образа жизни и режима сексуальной активности. Следует решить вопрос о
    возможности отмены или замены получаемых пациентом лекарственных
    препаратов, способных отрицательно влиять на эрекцию [10].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • При лечении ЭД рекомендовано руководствоваться принципом поэтапного проведения лечебных мероприятий [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Больным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих тазовые органы, рекомендованы оперативные вмешательства на сосудах [10].

Психогенная эректильная дисфункция

Элементы психогении так или иначе присутствуют при любой форме нарушений эрекции у мужчин, посколько сам факт сексуальной неудачи оказывает мощнейшее стрессовое влияние. Ведущим методом лечения психогенных форм эректильной дисфункции длительное время была психотерапия. Основы этой методики были заложены еще в 60-70-е годы прошлого столетия известными учеными Мастере и Джонсон,

and_t12.5.jpg

В последние годы психотерапия заменяется методами сексуальной терапии (терапия пар по X. Каплан семейная терапия, модификация поведения). Одна из наиболее важных задач — помощь мужчине в преодолении страха сексуальной неудачи. Обсуждение проблемы рекомендуется проводить совместно с партнершей.

При психогенных формах эректильной дисфункции эффективна любая терапия, направленная на достижение эрекции (ЛОД-терапия (локальное отрицательное давление)), инъекционная интракавернозная терапия простагландинами, ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ)-5), поскольку сам вид эрегированного члена оказывает мощное лечебное действие.

Нередко психогенная эректильная дисфункция является проявлением депрессии. Назначение в таких случаях широко распространенных антидепрессантов. как правило, не улучшает половую функцию и, более того, нередко ухудшает ее в связи с частым развитием гиперпролактинемии, обусловленным приемом этих препаратов. Длительный прием антидепрессантов может сопровождаться развитием гипогонадизма. Таким образом, возникает замкнутый круг.

ПОДРОБНОСТИ:   Лечение эректильной дисфункции у мужчин препараты

У мужчин с эректильной дисфункцией и депрессией препаратом выбора должен быть тразодон (Триттико) — антидепрессант. не ухудшающий, а, напротив, улучшающий половую функцию у мужчин.

Тразодон (Триттико) был разработан в научно-исследовательском институте фирмы Анжелини в 1966 г., в рамках научной программы, связанной с поиском новых ант и депрессантов, отличающихся от традиционных как по механизму действия, так и по степени выраженности побочных эффектов.

В настоящее время механизм действия данного препарата пересмотрен Показано, что он является первым представителем нового поколения анти депрессантов широкого спектра действия группы ингибиторов обратного захвата серотонина с антагонизмом к 5-НТ2-рецепторам серотонина (SARI — Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor).

Тразодон антидепрессант с антагонизмом к рецепторам 5-НТ2А, блокированием повторного/возобновляющегося захвата серотонина и одновременным блокированием а1- и а2-адренорецепторов.

Это группа антидепрессантов с незначительными побочными эффектами и хорошей переносимостью.

• 5-НТ1А.• 5-НТ1С,• 5-HT1D,• 5-НТ2А• 5-НТ2С• 5-НТЗ.

Тразодон — селективный ингибитор повторного захвата серотонина. кроме того, он блокирует рецепторы 5-НТ2А и умеренно подавляет обратный захват серотонина.

Помимо антидепрессивного и анксиолитического действия. тразодон ингибирует симпатический выброс индуцированный стрессом, что является одним из патогенетических механизмов развития функционально-психогенных сексуальных дисфункций.

Тразодон может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами для лечения эректильной дисфункции (в частности, ингибиторами ФДЭ-5 и андрогенами).

Тразодон в дозе 150-200 мг в сутки имеет хорошую переносимость и эффективен у мужчин с эректильной дисфункцией психогенной природы. При снижении либидо как для пациентов, страдающих депрессией, так и для пациентов, не имеющих депрессивных расстройств, необходима и достаточна доза 50 мг в день.

Органическая эректильная дисфункция

Прогресс в лечении нарушений эрекции, который наблюдается в настоящее время, по сути действительно является революционным в современной фармакологии. Сегодня до 90% случаев эректильной дисфункции поддается лечению медикаментозными средствами. Развитие представлений о молекулярных механизмах нарушений эрекции привело к тому, что сегодня начинает складываться патогенетическое направление в терапии нарушений эрекции.

Этому во многом способствовала оценка роли NO как универсального вазодилататора, в том числе и в кавернозной ткани полового члена. Работы, показавшие ведущую роль андрогенов в поддержании нормальной структуры и функции эндотелия пещеристых тел, привели к рассмотрению эректильной дисфункции с позиций эндотелиальной дисфункции» лечение которой должно проводиться длительно и планомерно, как и лечение любой другой хронической патологии, имеющей тенденцию к прогрессированию.

У мужчин прогрессирование эндотелиальной дисфункции, безусловно, связано с наличием соматических факторов риска развития нарушений эрекции (сахарный диабет артериальная гипертония, ожирение и метаболический синдром, дислипидемия, курение), а также с возрастом, поскольку с увеличением возраста у каждого мужчины прогрессирует возрастной андрогенный дефицит (ВАД), также оказывающий негативное влияние на функцию эндотелия.

Медикаментозное лечение эректильной дисфункции, основанное на принципах доказательной медицины началось в 1998 г благодаря появлению Виагры, первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5. Сначала оно было «скорой эректильной помощью», в настоящее время все больше приобретает патогенетический характер.

• Установлению ведущей роли NO как универсального вазодилататора, обеспечивающего артериальный компонент эрекции за счет расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани полового члена и появлению ингибиторов ФДЭ-5 — препаратов с доказанным действием на гладкомышечные клетки кавернозных сосудов;

• Установлению роли андрогенов в поддержании функции нервномышечных элементов кавернозной ткани полового члена и их значения в замедлении развития дегенеративно-дистрофических изменений.

ПОДРОБНОСТИ:   Влияние грыжи на потенцию у мужчины

• Выявлению обратимого характера изменений в пещеристых телах под влиянием курсового применения ингибиторов ФДЭ-5 и андрогенов и формированию концепции эректильной дисфункции как эндотелиальной дисфункции, что коренным образом изменило подходы к лечению эректильной дисфункции у мужчин.

• Развитию концепции ВАД.

• Появлению новых данных о лечебном эффекте ингибиторов ФДЭ-5 при курсовом применении.

Сегодня перед любым врачом, имеющим дело с пациентом с эректильной дисфункцией, должна стоять задача полной нормализации половой функции. Возраст не является ограничивающим фактором для восстановления половой функции.

Длительное время велись споры о возможном негативном влиянии сексуальной активности на сердечнососудистую систему у мужчин с заболеваниями сердца. В связи с этим появились рекомендации Принстонского консенсуса (табл. 12.5), позволяющие оценить потенциальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при половой активности.

Таблица 12.5. Определение риска сексуальной активности при сердечнососудистых заболеваниях (Принстонский консенсус, 1999)

Сегодня в соответствии с «Рекомендациями Европейской урологической ассоциации» (2007) лечебный алгоритм при нарушениях эрекции достаточно четко регламентирован и лечение состоит из нескольких этапов (рис. 12.4). Общая характеристика применяющихся сегодня методов коррекции эректильной дисфункции представлена ниже.

Рис. 12.4. Алгоритм лечебных мероприятий при нарушениях эрекции

Терапия нарушений эрекции первой линии


К первой линии терапии в

and_r12.4.jpg

сегодня относятся ингибиторы ФДЭ-5. Надо отметить, что эти препараты не являются стимуляторами эрекции, они оказывают свое действие при наличии либидо, нормальном уровне тестостерона у мужчины и являются модуляторами естественной эрекции, способствуя ее возникновению при условии сексуальной стимуляции.

Поскольку снижение уровня тестостерона имеется по нашим данным в среднем у 60% пациентов с органическими формами эректильной дисфункции, мы считаем, что андрогенотерапия также должна быть отнесена к препаратам первой линии в лечении эректильной дисфункции.

Ингибиторы ФДЭ-5

Появление в 1998 г Виагры — первого представителя ингибиторов ФДЭ-5 стало поистине революционным событием в лечении пациентов с эректильной дисфункцией.

Механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 связан с ингибированием фермента кавернозной ткани — фосфодиэстеразы типа 5. разрушающего циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). NO активирует цГМФ, который является медиатором сложного каскада реакций в гладкомышечной клетке, направленных на ее расслабление и, соответственно, расширение кавернозных сосудов и усиление притока крови к половому члену

Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 потенцируют релаксирующее действие NO (рис. 12.5).

Рис. 12.5. Механизм действия ингибиторов ФДЭ-5

• Силденафила цитрат (Виагра) — препарат компании Pfizer.• Тадалафил (Сиалис) — препарат компании Ell Lilly.• Варденафил (Левитра) — препарат компании Bayer-Sherlng.• Уденафил (Зидена) — препарат компании Донг-А Фармасьютикал Ко., Лтд, Корея (Dong-A Pharmaceutical Co., Ltd) и ОАО «Валента Фармацевтика».

Большинством ведущих специалистов в лечении эректильной дисфункции признается одинаковая клиническая эффективность всех препаратов данного класса (табл. 12.6).

https://www.youtube.com/watch?v=a1ugwVvdFkY

Таблица 12.6. Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации препаратов в Европе — EU Summary of Product Characteristics, 2007)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: